Gabapentine bij alcoholontwenning: voor wie is het onderzocht?

Twee ongelijke blanco kalenderblaadjes en een klein leeg glas tonen verschillende onderzoeksfasen.

Gabapentine is in twee verschillende fasen onderzocht: bij geselecteerde mensen tijdens poliklinische ontwenning en bij mensen met een alcoholgebruiksstoornis ná drie abstinente dagen. De richtlijn noemt het een optie bij milde tot matige ontwenning in een geschikte setting, en houdt benzodiazepines als eerste keuze bij risico op ernstige ontwenning (ASAM). Het antwoord op de titelvraag is dus geen ja of nee over het middel, maar een voorwaarde over de persoon en de omstandigheden: welke fase van de ontwenning, welk risicoprofiel, en wie er meekijkt. Precies daarom lopen gesprekken over dit onderwerp zo snel uiteen.

Het belangrijkste in het kort

  • Gabapentine is volgens de richtlijn een optie bij milde tot matige ontwenning bij geselecteerde patiënten met een laag risico, terwijl benzodiazepines eerstelijns blijven bij een matig tot hoog risico op insulten of delirium, en zowel de setting als de risicobeoordeling de selectie stuurt (ASAM).
  • In een vierdaagse dubbelblinde studie met 100 mensen met meetbare ontwenningsverschijnselen is gabapentine vergeleken met lorazepam bij geselecteerde, gemonitorde poliklinische patiënten, wat de uitkomst begrenst tot die setting en niet tot een ontwenning thuis (PubMed).
  • In een studie met 96 mensen die werden gerandomiseerd nadat ze drie dagen abstinent waren, hadden over de onderzoeksperiode onder de evalueerbare deelnemers 27 procent met gabapentine tegenover 9 procent met placebo geen zware drinkdagen; dat is een uitkomst over terugvalpreventie na het begin van abstinentie, niet over acute insultpreventie (PubMed).

Waar komt deze vraag vandaan?

Uit een discussie op r/Psychiatry waarin de startvraag is of je gabapentine aan iedereen met een alcoholgebruiksstoornis aanbiedt (Reddit). De reacties zijn het onderling oneens over een breed gebruik, en wat daarbij opvalt is dat de deelnemers het over verschillende momenten van de alcoholzorg hebben: de één over de eerste dagen van de ontwenning, de ander over de periode daarna. Dat verklaart een flink deel van de ruis in zo’n draad. Of iemand die daar reageert daadwerkelijk als professional werkt, is niet te controleren, dus we gebruiken de thread als bewijs dat de vraag bestaat, niet als bewijs van hoe er wordt behandeld. Er staat ook geen ontwenningsschema in de reacties, en dat is maar goed ook.

De vraag die eronder ligt, is scherper dan “werkt het”: moet dit standaard worden aangeboden aan iedereen met een alcoholgebruiksstoornis, of alleen aan sommigen, en zo ja in welke fase? Dat is de vraag die we hieronder uit elkaar trekken.

Wat zegt de richtlijn over wie in aanmerking komt?

De richtlijn koppelt de keuze aan drie dingen tegelijk: de ernst van de ontwenning, het risico op insulten of delirium, en de zorgomgeving waarin iemand gevolgd kan worden (ASAM). Gabapentine komt in beeld bij een milde tot matige ontwenning bij geselecteerde patiënten met een laag risico. Zodra dat risico matig tot hoog wordt, blijven benzodiazepines de eerstelijnskeuze. Dat betekent dat dezelfde persoon in hetzelfde traject op verschillende momenten in verschillende categorieën kan vallen: wie vandaag stabiel oogt, kan morgen een ander risicoprofiel hebben. De setting staat in die afweging niet voor niets naast de risicobeoordeling genoemd. Een middel dat in een gecontroleerde omgeving wordt gegeven, leunt op die controle; haal de controle weg en je hebt niet hetzelfde onderzoek meer.

Een vraag die je hierover aan je behandelaar kunt stellen: in welke risicocategorie val ik volgens deze richtlijn, en wie houdt mij in die periode in het oog?

Wie deden er mee aan de vierdaagse ontwenningsstudie, en waarmee is het vergeleken?

Honderd mensen met meetbare ontwenningsverschijnselen, vier dagen dubbelblind, gabapentine tegenover lorazepam, bij geselecteerde poliklinische patiënten die gemonitord werden (PubMed). Drie eigenschappen van dat design doen het meeste werk. Ten eerste is de vergelijking actief: gabapentine wordt naast lorazepam gelegd, niet naast niets. Een studie die twee middelen tegen elkaar legt, beantwoordt de vraag “welke van deze twee”, en niet de vraag “is dit beter dan geen behandeling”. Ten tweede is het observatievenster vier dagen, wat iets zegt over de behandeling in de eerste vier dagen; onderzoekers volgden symptomen en drinken bovendien op dagen vijf, zeven en twaalf. Ten derde gaat het om geselecteerde, gemonitorde poliklinische patiënten, die niet zonder meer representatief zijn voor mensen met een hoog risico op ernstige ontwenning.

Wat deze studie dus niet is: een draaiboek voor een ontwenning thuis zonder toezicht. De deelnemers waren geselecteerd en werden gevolgd. Wie deze uitkomst op een onbegeleide thuissituatie plakt, verandert de onderzoeksopzet stilzwijgend, en kan niet hetzelfde veiligheidsresultaat verwachten.

Wat meet de studie na de ontwenning, en wat meet ze niet?

De tweede studie gaat over de periode ná de eerste abstinente dagen: 96 mensen werden gerandomiseerd nadat ze drie dagen abstinent waren, met een follow-up van 16 weken (PubMed). De uitkomst die centraal staat is terugvalpreventie, niet acute insultpreventie. Het venster van 16 weken is een ander venster dan de vier dagen van de eerste studie, en dat verschil is niet cosmetisch. De twee onderzoeken beantwoorden vragen uit verschillende fasen van dezelfde zorg: het begin van de ontwenning aan de ene kant, het volhouden van abstinentie aan de andere.

Omdat de deelnemers bij de start al drie dagen abstinent waren, zegt deze studie niets over iemand die nog drinkt of midden in een acute ontwenning zit. Wie de cijfers uit dit onderzoek aanhaalt in een gesprek over de eerste dagen, haalt bewijs uit de verkeerde fase. Dat is de reden dat de vraag “voor wie is het onderzocht” alleen te beantwoorden is als je eerst vaststelt over welke fase je praat.

Wat betekent “among evaluable participants” bij 27 tegenover 9 procent?

Die twee percentages, 27 procent en 9 procent zonder zware drinkdagen, gelden voor de deelnemers die evalueerbaar waren, niet voor alle 96 gerandomiseerde mensen (PubMed). Het getal beschrijft dus de 90 van 96 gerandomiseerde deelnemers voor wie de uitkomst beoordeeld kon worden: 44 in de gabapentinegroep en 46 in de placebogroep. Wie uitvalt of niet te beoordelen is, zit niet in die percentages. De winst bedroeg dus 12 van 44 tegenover 4 van 46 mensen. Dat maakt zichtbaar hoe de afgeronde percentages uit betrekkelijk kleine aantallen ontstaan. Bij een uitkomst als “geen zware drinkdagen” bepaalt de gehanteerde definitie van een zware drinkdag hoeveel mensen in die categorie terechtkomen.

Merk ook op dat dit cijfer vaak wordt onthouden, terwijl niets in het design gaat over hoe iemand zich in de eerste dagen van de ontwenning voelt. Een uitkomst over drinkgedrag is geen uitspraak over ontwenningscomfort en al helemaal niet over veiligheid.

Kan gabapentine insulten of delirium voorkomen?

In dit bewijspakket is dat niet aangetoond. Geen van de twee studies is opgezet om te meten of insulten of delirium voorkomen worden. De eerste vergelijkt vier dagen gabapentine met lorazepam bij geselecteerde patiënten met een laag risico (PubMed), de tweede meet drinkuitkomsten over 16 weken na drie abstinente dagen (PubMed). De richtlijn laat bij een matig tot hoog risico op insulten of delirium juist de benzodiazepines eerstelijns (ASAM).

De poliklinische vergelijking betrof een geselecteerde groep met meetbare symptomen. Zij levert geen uitkomsten over mensen met een hoog risico op insulten of delirium. Wie die twee door elkaar haalt, leest een veiligheidsclaim in een studiedesign die er niet in zit. Dat is geen reden om het middel af te schrijven, wel een reden om te benoemen wat er wel en niet gemeten is.

Waarom is de fase van de alcoholzorg het echte onderscheid?

Omdat “alcoholontwenning” in de praktijk drie verschillende behandelfases kan betekenen: acute ontwenning, vroege abstinentie en onderhoud. In onze catalogus staan de orale producten met deze stof als generiek op /generiek/gabapentine/ en onder de merknaam op /product/neurontin/; dat zijn productoverzichten met de geregistreerde indicaties, geen behandeladvies voor alcoholontwenning.

De studies in dit dossier vallen in de eerste twee fasen. De vierdaagse vergelijking hoort bij de acute ontwenning (PubMed), de 16-weekse studie bij de vroege abstinentie (PubMed). Voor onderhoud, de fase waarin iemand al langer stabiel is, levert dit dossier geen studie. De fase bepaalt dus welke studie relevant is. Een antwoord over vier dagen behandeling kan niet worden vervangen door een percentage over zestien weken drinkgedrag.

Wat betekenen de waarschuwingen in de productinformatie?

De productinformatie van Neurontin noemt epilepsie en neuropathische pijn als indicaties, en waarschuwt voor sedatie en ademhalingsdepressie bij gelijktijdig gebruik met middelen die het centrale zenuwstelsel onderdrukken, in het bijzonder opioïden (SmPC). Daaruit volgen twee dingen die direct raken aan waarom de setting zo vaak genoemd wordt. Alcoholontwenning staat niet tussen de geregistreerde indicaties in dat document; dit is dus geen geregistreerde indicatie. En de waarschuwing is niet abstract: in de alcoholzorg komen andere dempers van het centrale zenuwstelsel geregeld voor, waaronder opioïden, en dan is de vraag wie wat voorschrijft en wie dat overziet geen formaliteit.

Dat sluit terug aan op het uitgangspunt van de richtlijn, waar risicobeoordeling en zorgomgeving de selectie sturen (ASAM). De poliklinische proef kan alleen worden toegepast op mensen die op vergelijkbare wijze worden beoordeeld en gevolgd.

Welke vraag neem je mee naar je arts?

Niet “is gabapentine goed bij alcoholontwenning”, maar “in welke fase zit ik, wat is mijn risico op insulten of delirium, en wie volgt mij in die periode”. Die ene vraag valt uiteen in drie stukken die je los kunt stellen. Welke fase: de eerste dagen van de ontwenning of de periode daarna, want daar horen verschillende studies bij. Welk risicoprofiel: laag tegenover matig tot hoog, want dat is precies de grens waar de richtlijn van keuze verandert. En wie kijkt er mee: de onderzochte patiënten werden gemonitord en geselecteerd, en dat is geen decor van het onderzoek maar een voorwaarde ervan.

De twee studies begrenzen de conclusie. Er is een vierdaagse vergelijking bij geselecteerde laagrisicopatiënten in een gemonitorde omgeving, en er is een terugvalpreventiestudie over 16 weken bij mensen die al drie dagen abstinent waren. Wat er niet in staat, is bewijs dat dit middel insulten of delirium voorkomt, en dat is nog steeds het terrein waar de richtlijn benzodiazepines eerstelijns houdt (ASAM). Wie de forumvraag wil beantwoorden zonder die grens te verplaatsen, moet beginnen bij de fase van de patiënt en niet bij de naam van het middel.

Bronnen